März, 2015

Kostenerstattung in der (Zahn-)Zusatzversicherung – Beginn der Heilbehandlung

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Heute ist es durchaus üblich, Zusatzversicherungen zu Krankenversicherungen abzuschließen. Private Versicherer bieten hierzu auch besonders günstige Zahnzusatzversicherungen. Der Versicherungsschutz beginnt grundsätzlich mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und richtet sich nach den vereinbarten Bedingungen und Tarifen. Hier kann es durchaus zu Problemen kommen, wenn z.B. die komplette Zahnbehandlung nicht nach Versicherungsbeginn erfolgte, sondern Teile der Behandlung bereits vorher stattfanden.

Nach § 2 Abs. 1 S. 2 MB/KK gilt insoweit, dass für Fälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Es kommt allerdings darauf an, ab wann eine ärztliche Leistung als „Beginn der Heilbehandlung“ anzusehen ist. Die Heilbehandlung beginnt zwar mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, die auf das Erkennen des Leidens abzielt, unerheblich sei, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine Diagnose gestellt und mit entsprechenden Heilmaßnahmen begonnen werden kann (st. Rspr. BGH VersR 1987, 271).

Das muss aber nicht bedeuten, dass jede vorherige Behandlung und Tätigkeit des Arztes den Beginn der Heilbehandlung darstellt. Aktuell ging es beim OLG Karlsruhe (Urt. v. 27.06.2013, r+s 2013, 506) um den Anfang einer Zahnbehandlung. Der gesetzlich krankenversicherte Kläger hatte eine Zusatzversicherung im Oktober 2008 abgeschlossen. Bereits im August 2008, also zwei Monate zuvor, wurde durch den behandelnden Zahnarzt eine Röntgenaufnahme seines Gebisses gefertigt und er „nur“ über Zahnersatz und weitere Behandlung beraten. Erst im März 2011 wurden ihm Implantate gesetzt. Der Versicherer verweigerte die Erstattung der Zahnarztkosten. Das OLG verurteilte den Versicherer zur vollständigen Zahlung:

Die Implantatsetzung stelle eine neue medizinische Heilbehandlung dar. Die Beratung und Untersuchung mit Röntgenaufnahme sei eine schon vor Versicherungsbeginn bereits beendete Behandlung gewesen. Die Entscheidung des Zahnarztes, die Implantatbehandlung damals nicht  durchzuführen, sei medizinisch vertretbar und bewiesen worden, auch wenn es anders vertretbar gewesen wäre. Sei aus medizinischer Sicht eine ärztliche Heilbehandlung verzichtbar und damit eine gut vertretbare Alternative, so sei die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen. Unter vertretbaren Alternativen könnten Arzt und Patienten grundsätzlich frei wählen (vgl. OLG Karlsruhe wie vor).

Der Versicherungsfall endet allerdings nicht immer, wenn das Vertragsverhältnis zum Arzt beendet ist, sondern erst, wenn medizinisch keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht (OLG Karlsruhe, r+s 2013, 507). Es sollte daher unbedingt überprüft werden, wenn der Versicherer die Kostenerstattung aus diesen Gründen ablehnt.

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