Juli, 2017

Private Krankenversicherung: Fehlsichtigkeit der Augen ist eine Krankheit

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Im Rahmen der seit langem strittigen Frage der Kostenerstattung von sog. LASIK – Operationen hat sich der BGH klar zum Vorliegen einer Krankheit erklärt und erteilt dabei Versicherern eine Absage, dass die Fehlsichtigkeit der Augen eine Krankheit i. S. der MB/KK darstellt (r+s 2017, 252). Es kommt nicht auf den natürlichen Alterungsprozess an. Eine Krankheit wird nicht dadurch ausgeschlossen, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten bei 30 – 40 % der Menschen in mittlerem Alter auftrete. Er bestätigt, dass Versicherer die Erstattung der Kosten einer Augenoperation nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneinen kann sowie, dass erst bei einem bestehenden vorangeschrittenen Katarakt ab einer Sehschärfe von 0,6 (60 %) medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlungsmaßnahme vorliege. Der normale Patient bzw. der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit seiner Kosten für eine medizinisch notwendige Behandlung grundsätzlich davon abhängen solle, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen könne, dass den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet sei, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern (BGH a.a.O Rn. 24). Der Versicherungsnehmer muss Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen, also Brillen usw. kompensieren. Die Kostenerstattung ist eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung. Die Leistungspflicht hängt somit davon ab, ob die LASIK – OP eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der MB/KK darstellt. Von medizinischer Notwendigkeit einer Behandlung kann grundsätzlich dann ausgegangen werden, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Dazu konnte muss erneut das Untergericht prüfen, weil der BGH insoweit keinen Sachverhalt klären darf.

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