Neues aus der PKV

Der BGH hat im Urteil vom 13.07.2016 (RuS 2016,472) entschieden, dass die dem Versicherungsnehmer/Versicherten auferlegte ärztliche Untersuchungsobliegenheit nach § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 wirksam ist. Das hat zur Folge, dass der Versicherungsnehmer, der einer angeordneten Untersuchung durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt nicht nachkommt, keinen Anspruch auf Leistungen hat. Die Begründung überzeugt nicht wirklich: Der BGH meint, dass diese Klausel keine zwangsweise durchsetzbare Verpflichtung enthalte, sondern in der Durchführung der Untersuchung liege zugleich seine Zustimmung, sonst fände sie ja schließlich nicht statt. Selbst wenn er sich aber nicht untersuchen lasse, benachteilige ihn das auch nicht unangemessen. Die Klausel stelle eine interessengerechte Verfahrensweise dar, um eine Klärung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung herbeizuführen. Ein Verstoß gegen § 213 VVG liege nicht vor, da bei einer Untersuchung keine Daten im Sinne § 213 VVG erhoben werden (vgl. BGH, wie vor). Einer angeordneten Untersuchung nicht nachzukommen, gefährdet nach dieser Entscheidung den Leistungsanspruch.

Mit weiterem Urteil vom 06.07.2016 (IV ZR 44/15, RuS 2016, 467ff) wurde die einseitige Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrags durch den Versicherer bei Einkommensänderung für unzulässig erklärt. Die Regelungen in § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 sind unwirksam, da die Regelung intransparent sei. Die Klausel sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich, es sei u.a. nicht erkennbar, von welcher Dauer eine Einkommensminderung zu sein habe sowie, was genau das „Nettoeinkommen“ sei, welches der Berechnung des KT zugrunde zu legen ist. In den Tarifbedingungen sei der Begriff nicht geregelt. Einen einheitlichen Begriff „Nettoeinkommen“ gebe es in sämtlichen Rechtsgebieten nicht. Insbesondere der selbstständig tätige Versicherungsnehmer werde zusätzlich den Zweck der KT – Versicherung berücksichtigen, nämlich Ausgleich von Vermögensnachteilen für den vorübergehenden Ausfall seiner Arbeitskraft und entsprechende soziale Absicherung. Ohne nähere Erläuterung in den Bedingungen und Tarifen sei der Versicherungsnehmer nicht in der Lage zu erkennen, wann der Versicherer ein Anpassungsrecht habe (vgl. BGH aaO).